L'Usine Nouvelle. - Vous consacrez une grande partie de votre dernier ouvrage à l’hôpital, aux impératifs de sa modernisation. Quelle analyse dressez-vous de sa gestion durant la crise du Covid-19?
André Grimaldi. - On a considéré à la fin du siècle précédent et mené depuis les années 2000 une stratégie faisant de la santé une prestation et une marchandise comme une autre. Avec l’idée que pour obtenir de la qualité, il fallait développer de la concurrence sur un marché certes régulé, mais au plus bas coût. Donc dans tous les domaines on a assisté à une optimisation de la chaîne de valeur et à une recherche maximale des coûts, en passant de l’idée de stock à une idée de flux. La logique économique a pris le pas sur la santé et la sécurité sanitaire. La médecine est devenue industrielle, le médecin un ingénieur et l’hôpital une entreprise.
Conséquences pour l’hôpital : on a fermé ces cinq dernières années des dizaines de milliers de lits, on s’est retrouvé sans stock de masques et de médicaments… Ce qu’a montré le Covid-19, c’est que les managers étaient complètement désemparés et qu’il a fallu laisser aux médecins l’organisation complète de l’hôpital, du soin…
Cette pandémie a mis en lumière la très grande dépendance de la France et de l’Europe à l’Asie, en particulier pour l’amont de la production pharmaceutique. Les pénuries de médicaments vont-elles se multiplier ?
Si l’on reste dans la même logique, évidemment. Sur les médicaments nouvellement mis sur le marché, il n’y a jamais de rupture. Cela ne concerne que ceux dont le brevet est tombé dans le domaine public. Et lorsqu’ils reviennent sur le marché, ils reviennent plus chers. Le problème survient pour des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM), des anticancéreux anciens mais très utiles, des antibiotiques, des corticoïdes, des vaccins… L’essor des médicaments génériques a conduit à la baisse de rentabilité des chaînes de valeur. On ne peut pas reprocher aux entreprises de vouloir être rentables sinon elles sont rachetées ou doivent se restructurer.
L’économie a pris le pas. Pour produire des MITM, on va produire les principes actifs en Chine, et les assembler par des sous-traitants en Europe.
C’est aussi un problème de compétences, c’est toute une chimie qui a été abandonnée, dans l’idée que l’on appartenait à une chaîne de production mondiale et que le médicament serait comme un iPhone ou une voiture…
Comment éviter ces pénuries ?
Il faut relocaliser, en France et en Europe. Cela doit être une collaboration entre pays européens, or il n’y a pas une politique commune de sécurité sanitaire, comme c’est pourtant le cas pour les autorisations de mise sur le marché (AMM), la circulation des médicaments et des dispositifs médicaux. Il faut imposer aux industriels disposant de l’AMM d’avoir en permanence au moins six mois de stock du volume de consommation courante des MITM.
De même, l’Assemblée nationale devrait avoir un rapport chaque année sur l’état des stocks stratégiques et voter en conséquence leur mise à jour. Il n’est pas possible qu’on ait découvert avec la crise du Covid-19 que l’on n’avait plus de stock de masques ! Par rapport à tous les critères de rentabilité, il y a un critère de sécurité qui coûte beaucoup plus cher mais qui doit passer avant.
Vous reprochez aux grands laboratoires pharmaceutiques d’avoir abandonné cet amont de la production, pour se concentrer sur la rentabilité et la valorisation des médicaments innovants…
Les prix des médicaments sont complètement décalés du coût réel de la R&D qu’il faudrait entièrement tracer, d’autant que la recherche publique irrigue de nombreuses start-up et in fine cette R&D. Or si on revient à la philosophie de santé publique, comment faire avec des industries qui répondent à la logique du marché, gagnent des dividendes, cherchent à gagner des parts de marché ? C’est un immense sujet non régulé à ce jour, ou via des négociations tenues secrètes. Souvent les prix des médicaments sont établis à partir du Service médical rendu, comme le coût du Sovaldi calculé à partir du coût de cirrhoses, cancers évités… Mais si on l’appliquait à tout, ce serait un changement de paradigme complet, voire absurde : combien coûteraient dès lors l’insuline, les vaccins ? Cela aboutit à ce que l’industrie, qui elle est multinationale, gère les prix en fonction du pays : le Sovaldi est vendu 90 000 dollars aux Etats-Unis, 45 000 euros en France et 700 euros en Egypte.
Mais cela repose la question : quel doit être le degré de rentabilité d’une industrie lorsqu’elle engage la sécurité sanitaire ? Et quelle doit être en même temps la part de financement public pour que ces industries puissent exister ? Une des réponses est la transparence. On dit aux médecins de prescrire au moindre coût, mais le coût réel ils ne le connaissent pas. Le problème, c'est qu'un pays seul serait assez faible, il faut que cette demande soit faite au plan international.
Vous prônez un exemple de cancérologues américains fondateurs d’un établissement pharmaceutique sans but lucratif pour produire localement des médicaments dont le brevet a expiré. Est-ce envisageable en France ?
Oui mais c’est compliqué. Est-ce un établissement public qui doit le produire, ou le public qui doit gérer et passer des contrats avec ce critère de sécurité sanitaire, et que l’assemblage et le façonnage soient réalisés dans différents pays européens ? C’est aux puissances publiques de s’emparer du sujet.
Comment mieux payer des médicaments entièrement fabriqués en Europe ? Et inciter les hôpitaux à en passer commande ?
Si l’on veut une sécurité sanitaire, il faut la payer à court terme pour éviter ce qu’on connait après : payer très cher des pénuries. Entre le calcul d’un coût dit de production et de mise sur le marché et le coût social, il y a une distorsion, qui doit être incorporée. Une partie du financement doit permettre aux hôpitaux de disposer de la centaine de médicaments considérés comme d’intérêt stratégique majeur, qui ne peuvent pas venir de Chine.
Lorsque j’ai rencontré Agnès Buzyn peu après sa prise de fonction comme ministre de la Santé, nous lui avions posé cette question et soumis l’idée d’un établissement public pour l’assurer. Elle nous avait répondu : "Ce n’est pas dans l’air du temps. Je vais en parler avec Sanofi." Je crois que depuis les problèmes de pénuries survenus avec le Covid-19, c’est directement Matignon qui gère ces sujets de santé.
Faut-il un Grenelle du médicament ?
Arrêtons les Grenelles et les Ségur ! En France on étouffe les débats. On adore les polémiques, mais on multiplie les commissions, on cherche un consensus et personne n’est content. Il faut aussi traiter les points de différence : c’est cela l’exercice de la démocratie. On dispose d’un cadre démocratique qui est l’élection présidentielle mais où la santé est toujours noyée. Retrouvons un cadre de démocratie sanitaire.
Parmi la multitude de chantiers pour la santé, quel est le plus urgent ?
En tout premier lieu, il faut une refondation. Le discours de Mulhouse du Président de la République était-il un discours politique ? Ou bien était-ce un engagement visant à ne pas reprendre les erreurs du passé, qu’il s’agit ensuite de traduire en actes et décliner pour chaque domaine de la santé ? Le plan pour dix ans d’Agnès Buzyn, par exemple, était mal financé.
L’autre sujet urgent est que la France est très en retard en politiques de prévention environnementale. Or cette crise annonce peut-être d’autres crises en France, où l’on dispose d’un système de soins plus que de santé.
Propos recueillis par Julien Cottineau et Gaëlle Fleitour
