L'Usine Nouvelle. - Qu’est-ce que cela signifie, être placé en réanimation ?
Bertrand Guidet. - La réanimation, c’est une unité d'hospitalisation capable de traiter les défaillances des principaux organes (cerveau, cœur, poumon, rein…). S’il n’est pas pris en charge, le malade risque le décès. Dans le cas de la Covid, la défaillance vitale est respiratoire. Il faut soit apporter au malade de l’oxygène à très haut débit, soit le malade est trop fatigué et il faut l’intuber : la machine se substitue alors au poumon pour assurer l'oxygénation de l’organisme.
Mais cela fait partie d’un tout : c’est de la médecine interne, qui va envisager le patient dans sa globalité. Il y a une démarche diagnostique pour comprendre cette défaillance. Et une dimension éthique avec la préoccupation d'apporter le meilleur traitement pour le bon malade. Il faut donc éviter des admissions inutiles car futiles et pouvant s'apparenter à de l'acharnement thérapeutique. Et a contrario dénier une admission avec une perte de chance potentielle. Cette dimension éthique s’inscrit dans une démarche collégiale, qui implique l’équipe et la famille dans la réflexion. Elle doit aussi être tracée dans le dossier.
Lors de la première vague de Covid, la France a connu des situations tendues, des malades ont dû être transférés dans d’autres régions. Mais sans jamais se retrouver dans le cas dramatique de l’Italie, qui a dû trier ses malades ?
Nous n’en étions pas loin. Dans le Grand-Est, les hôpitaux ont été amenés à faire des choix difficiles. En Ile-de-France, nous avons aussi passé dix jours début avril où nous étions très sollicités sur nos capacités d’accueil : nous disposons d’environ 1 100 lits de réanimation (pour 12 millions d’habitants) sur les 5 000 que compte la France. Au pic de l’épidémie, nous étions à 2 700 lits : seuls 250 lits étaient pour des malades non-Covid.
En quoi cela vous inquiète-t-il dans la crise actuelle ?
Comment préserver l’accès aux soins, en particulier pour ces malades non-Covid ? Dans les semaines à venir, on ne pourra pas être à la hauteur de ce qui a été accompli au printemps. Nous avions dû déprogrammer des activités chirurgicales lourdes, mais - on commence à le voir maintenant - au prix d’une perte de chance pour les patients déprogrammés. En hiver, les services de réanimation sont déjà saturés en France : si vous ajoutez 30 ou 40% de malades Covid, cela ne fonctionne pas. Il faut aussi oublier le transfert vers d’autres régions françaises, car elles sont quasiment toutes atteintes. Et on ne doit pas oublier la fatigue du personnel. On pourrait donc être en situation de pénurie relative.
Le gouvernement a pourtant annoncé beaucoup d’équipements et de lits…
Au pic de la crise, on a fait un peu de système D : l’APHP disposait d’un lieu avec une cinquantaine de machines à impression 3D pour produire du matériel comme des visières de protection… Depuis, tout un travail a été fait sur le matériel de réanimation, les médicaments, le matériel de protection : ce n’est plus un facteur limitant. Même si l’on rencontre actuellement un petit souci sur les gants : les équipes opérationnelles d'hygiène ont des recommandations pour les utiliser avec parcimonie.
Les fameux 10 000 respirateurs commandés à Air Liquide ne sont-ils pas à la hauteur, comme l’accusent certains ?
Nous disposons de respirateurs dits haut de gamme de réanimation, pour la plupart allemands comme Siemens ou Dräger ou américains… Les respirateurs d’Air Liquide sont moyen de gamme mais conviennent, sauf peut-être pour les malades les plus graves. On espère en avoir moins besoin grâce aux traitements, notamment corticoïdes. Mais le facteur limitant, ce seront les ressources humaines : on manque d’équipes médicales et paramédicales avec des compétences en réanimation.
Au pic de l’épidémie, vous avez été contraints en région parisienne à faire des choix en réanimation entre patients. Sur quels critères ?
Cette question renvoie aux quatre grands principes de l’éthique médicale : autonomie, bienfaisance, non malfaisance, justice. Or comment appliquer la justice en situation de pénurie, c’est-à-dire faire bénéficier un maximum de personnes de services en quantité limitée ? Exemple : vous disposez d’un lit pour trois malades. Suivant l’approche égalitaire, vous tirez au sort. Suivant l’approche utilitaire, vous choisirez la mère de famille au détriment d’une personne âgée… En Italie, l’âge seul a été utilisé comme critère de sélection, ce n’est pas acceptable !
On ne peut pas faire l’économie d’édicter des règles partagées de priorisation, en s’aidant d’une combinatoire de trois éléments. Que souhaite le patient (directives anticipées, discussions intrafamiliale s’il ne peut pas communiquer sur son souhait…) ? De quel malade parle-t-on : quelle était sa situation médicale globale avant la Covid, avec une évaluation de la fragilité et des comorbidités ? Et enfin quelle sévérité immédiate à la prise en charge ?
Peut-on officialiser ces règles à l’échelle nationale pour affronter la deuxième vague ? A vos yeux, la société civile devrait participer à ce débat…
Nous avons rédigé ces recommandations de priorisation à la demande de l’Agence régionale de Santé Ile-de-France. Ce document estampillé ARS a été traduit en langue anglaise. J’ai également participé à des recommandations nationales et des réflexions à l’échelle européenne. Mais notre travail n’a pas été partagé et a même parfois été mal interprété. Nous avons été traités par Mediapart de quasi nazis, alors que notre idée est de faire bénéficier un maximum de malades ! Il y a un travail de pédagogie des citoyens à faire sur les enjeux éthiques, afin de casser des idées préconçues. Le débat doit être clairement social.
Mais si demain les hôpitaux sont débordés, ne manqueront-ils pas de directives claires ?
On ne peut pas en vouloir aux politiques : ils ne peuvent pas se saisir de ce dossier trop explosif. En Allemagne, ce sujet remonte actuellement jusqu’à la Cour suprême, en Hollande aussi c’est compliqué. Cette question a été évacuée en France par le ministre de la Santé Olivier Veran lorsqu’il promet 12 000 lits de réanimation, ce qui n’est pas possible par manque de ressources humaines. C’est une posture défensive pour dire que l’on n’aura pas à faire ce choix cornélien. Or je suis inquiet pour les mois à venir, et notamment pour les malades non Covid.
Découvrez demain la suite de cette interview, portant sur les vaccins contre le Covid-19
